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ふたば漢方薬局
FAX.(086)241-1615
岡山市北区野田 3-16-31
営業時間/ 9:00 - 19:00
定休日/日曜・祝日・土曜日午後



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無料 漢方コンピューター診断 診断問診表

◆漢方コンピューター診断”弁証論治”・・・経験・学問を重視した漢方治療を行っていますが、客観的に”あなたの身体のバランスをコンピューターチェックし、体質を把握し、参考漢方処方・生活指導を導き出します。
 お名前(全角)(例:山田 太郎)
 男性  女性
   生年月日(半角)(例:1980/10/10)

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 (例:123-4567)
 ご住 所(全角)
 (例:ふたば県ふたば市ふたば町1-2-3)
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 メールアドレスの記載がなかったり、不正確で、回答が返信できない場合が時々あります。
 相談したのに、答えが1週間以上たっても返ってこないという方は、今一度メールにてお知らせください。

主訴 主病名または主症状(必ず記入下さい)
 
 その他の病名または付随症状(あれば)
 

 
重要チェック事  今まで薬で副作用の経験がある
  アレルギー体質である
  現在、妊娠中である
  現在、授乳中である
チェック項目
 1.湿度が高い日には症状が悪化する
 2.体がほてりやすい
 3.四肢や体が重だるい
 4.疲れやすく持続力がない
 5.ゾクゾクとさむけがしやすい
 6.クーラーにあたるのがイヤである
 7.血管が浮き出ている(静脈の怒張)
 8.重い外傷や大手術をしたことがある
 9.寝つきが悪く、よく夢を見る
 10.明け方に目が覚めてしまう
 11.朝起きにくく、寝ぼうしやすい
 12.口臭がある
 13.口が苦く、胸やけする
 14.水っぱい鼻水やたんがでやすい
 15.鼻水やたんが粘って色がつきやすい
 16.舌にできものができやすい
 17.唇が白っぱい
 18.生理か不順である
 19.喉や胃がつかえた感じがする
 20.喉がはれて痛みやすい
 21.よく目がかすんだり、疲れたりする
 22.匂いがあまりわからない
 23.顔や手足がむくみやすい
 24.頭が重く感し、めまいを起こす事がある
 25.髪の毛が荒れやすい
 26.話し声が小さいと言われる
 27.心臓や血管の病気がある
 28.血圧が高くなりやすい
 29.低血圧で立ちくらみしやすい
 30.動くとすぐ息ぎれがする
 31.胸苦しいことがある
 32.水太りの傾向がある
 33.食後、胃がもたれやすい
 34.どちらかというと多食である
 35.脇腹がつかえて痛む
 36.よくおなかがシクシク痛む
 37.腹が張ってガスが出やすい
 38.左下腹部に痛みがある
 39.やせ型で内臓下垂がある(胃下垂など)
 40.便がコロコロしていて硬い
 41.便秘がちである
 42.下痢しやすい、または軟便傾向にある
 43.尿が黄色くなりやすい
 44.夜間、尿の回数が多い
 45.精力減退がある
 46.生理の量が少ない
 47.肩がこりやすい
 48.手足がしびれることがある
 49.手のひらや足の裏が赤い
 50.筋肉がこわばり痛む
 51.足腰がだるい
 52.寒がりで足腰が冷える
 53.よくコムラ返りする
 54.爪の色に赤みがない
 55.比較的動くのがおっくうである
 56.不安になりやすい
 57.気を使うと体調が狂いやすい
 58.温かい物が好きである(季節に関係なく)
 59.冷たい物が好きである(季節に関係なく)
 60.出産や流産をしたことがある
 61.皮下出血しやすい(アザができやすい)
 62.皮膚が乾燥している
 63.体が痒くなることが多い
 64.吹出物がでやすい

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